Cotação Automóvel

 

Dados do cliente

 
Nome: CPF/CNPJ:

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Telefone: E-mail:

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Celular: Data de Nascimento:

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Cidade: Estado:

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CEP: Sexo: Estado Civil:

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Dados do veículo

Marca do veículo: Modelo do veículo: Quantas portas:

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Ano de fabricação: Combustível: Placa:

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Chassi: Ultiliza garagem na residência? Ultiliza garagem no trabalho?

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Possuia seguros anteriormente? Seguradora: Término da vigência:

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Informe a classe:    

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Outros condutores

 
Nome: CPF:

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Estado Civil: Sexo: Data de Nascimento:

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Vínculo c/ segurado:  

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Coberturas desejadas

Valor do Veiculo: Franquia: Assistência 24 horas: Carro Reserva:

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Terceiros Danos Materiais: Terceiros Danos Corporais: Terceiros Danos Morais: APP(Acidente Passageiros):

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Alguma informação adicional que julgar importante:
 

 

 

 

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Telefone: (61) 3032 - 3304 / 3327 - 3989
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